Kanser Ve Fizik Tedavi

Kanser; hücrenin normal davranışlarını düzenleyen mekanizmaların bozulması sonucu oluşur.Hücre çeşitliliğine bağlı olarak gerek davranış gerekse tedaviye cevap verme yönünden önemli ölçüde değişiklik gösteren yüzden fazla değişik kanser türü vardır. Cinse göre kadınlarda meme, erkeklerde prostat kanseri sıktır.

Tümör çevre dokuya zarar vermeyen ve yayılmayan ise selim (siğiller), hem çevredeki dokuya zarar verir hem de kan ve lenfatik sistem aracılığı ile vücudun diğer bölümlerine dağılır ( metastaz ) ise KANSER tipi tümör olarak bilinir.

Kansere yol açan maddelere kanserojen denir. Tümörlerin gelişimi çok aşamalı bir süreç olduğundan birçok değişik faktör kanserin ortaya çıkmasını tetikleyebilir. Radyasyon, kimyasallar ve virüsler başlıca kanserojenlerdir; son ikisi DNA hasarı yaparak ve mutasyonları uyararak süreci başlatır. Örneğin radyasyon; mor ötesi ışınlardır ki deri kanserinin en önemli etkenidir. Bazı diğer karsinojenler mutasyonlar oluşturmak yerine hücre çoğalmasını uyararak kanser gelişimine zemin hazırlar; bu tür maddelere de tümör teşvik edici denir. Kanser hücresi birbirini izleyen değişiklikler sonucu oluştuğundan pek çok kanser türü ileri yaşlarda ortaya çıkar.

Kanser Rehabilitasyonunda Genel Kavramlar

Seksen milyon yıl önceki dinazor kemiklerinden kanser kanıtı elde edilmiştir.MÖ 3000 döneminde ise Mısır mumyalarında kemik kanserine ilişkin bulgulara ulaşılmıştır. MÖ 1600’de Mısır papirüslerinden 8 meme kanserinin (ülseri) koterizasyon ile tedavi edildiği anlaşılmaktadır. MÖ 300’de Hipokrat, tümörleri karsinos veya karsinoma olarak adlandırmıştır. 1500’lerde otopsilerin başlamasıyla kanser hakkında detaylı bilgiler edinilmiştir.

Kanserden koruma genel kavramlarda öncelikli tartışılandır. Koruma ( prevensiyon) adımları primer, sekonder ve tersiyer basamaklarından oluşur.

Primer koruma; yanlış yaşam stili, beslenme ile sigara ve alkolden uzak kalınması, bilinen risk faktörlerine maruz kalınmaması veya ilaç, hormon ve radyosyon maruziyeti varsa azaltılmasıdır. Mesleki korumalar da bu kapsamda ele alınmalıdır.

Sekonder koruma; farklı kanser türlerine ilişkin mamografi, smear, kan biyokimyası vb taramalardır.

Tersier koruma ise fiziksel rehabilitasyon ve psikososyal rehabilitasyondan oluşmaktadır.

Kanserde Haberci Bulgular

-Uzun süre iyileşmeyen öksürük, ses kısıklığı

-İyileşmeyen boğaz ağrıları

-Vücudun herhangi bir yerinde özellikle memede büyüyen bir şişlik

-Derideki benlerde renk ve şekil değişikliği olması

-Barsak alışkanlıklarında değişme olması

-Yemeklerden sonra rahatsızlık hissi

-İstem dışı vücut ağırlığında kayıp

-Uzun süreli halsizlik ve yorgunluk

-Anormal kanama ve akıntılar

Günümüz kanser tedavisinde multidisipliner ekip yaklaşımı temeldir. Çağımızın hastalığı kanser tüm disiplinleri ilgilendirir. Bu ekipte cerrah, radyolog,patolog,medikal onkolog,radyasyon onkoloğu, rekonstruktif cerrah,aile hekimi,jinekolg,hemşire,genetik danışman,psikolog ve psikiatrist, medikal fizikçi, dozimetrist, konuşma patoloğu, sosyal çalışmacı yanı sıra beslenme uzmanı ve fizyoterapistler; tedavinin farklı aşamalarında yetki ve görev alırlar.  Yurt dışındaki benzer oluşumlar ülkemizde Türk Kanser Araştırma ve Savaş Kurumu, Türkiye Kanserle Savaş Onkoloji Merkezi, Sağlık Bakanlığı Kanser Daire Başkanlığı vb kurumlarla temsil edilmektedir.

Kanser Rehabilitasyonu

1971’de ilk kez sözü edilmiş,ağırlıklı olarak ağrı kontrolü ile anılmıştır. Tüm disiplinler gibi fizyoterapide de ağrı sağaltımında sık değerlendirmeler ile hastanın durumu ve tedavinin etkinliği izlenmelidir. Bu bağlamda egzersiz, fonksiyonel training, postüral training, myofasial teknikler, lenf ödem boşaltıcı yaklaşımlar,elektirik stimulasyonu, dikkatle seçilen sıcak ve soğuk uygulamalar hastanın ağrı ile başa çıkmasına yardımcı olur.

Kanserli hastada ağrı ile ilişkili yaklaşımda hastaya özelleşmiş tedavi mutlaktır. Ek olarak hastanın yorgunluk, aşırı sedasyon ve akut immobilizasyon ağrıları göz önünde bulundurulmalıdır. Fizyoterapist koruyucu (fiziksel fonksiyon ve genel sağlık statüsünün geliştirilmesi ) aşamadan itibaren onarıcı ( hastayı önceki fiziksel, sosyal ve mesleki düzeyine dönmesini sağlamak, mastektomi ve baş ve boyun rekonstruktif cerrahisi sonrası eklem açıklığı egzersizlerinin verilmesi), destekleyici ( ampute hastaya bakım, beceri ve fonksiyonel bağımsızlık kazandırma ) ve palyatif (ağrı kontrolü, kontraktür ve bası yaralarını önleme, inaktivite etkilerini azaltma, hasta ve ailesini psikososyal destekleme) tedavi girişimleri planlayabilir.

Fizyotearpinin uzun dönemli hedefi hastanın yaşam kalitesini arttırmaktır. Bu hedef; fiziksel uygunluk ve spor aktiviteleri, gevşeme egzersizleri, özellikle hastalıkla ilişkili konularda hastanın eğitimi, hasta ve yakınlarına kanserle -özellikle krizler ve korku ile başa çıkma stratejilerini öğretme, sosyal ve kültürel terapilerle yeni ve gerçekçi amaçlar oluşturma ile diyet danışmanlığı başlıklarında çalışmayı gerektirir.

Kanserde Fonkisyonel Değerlendirmeler

Kanser sürecinde kaybedilen fonksiyonlar farklı kanser türlerinde farklı olacaktır. Genel anlamda kanser tedavisi alan hastada yaşam kalitesi ölçümlerinin yapılması yol gösterici olur. Bu amaçla Fonksiyonel Kanser Tedavisi Değerlendirme Skalası ( FACT : Functional Assessment of Cancer Therapy ) kullanılabilir. Benzer biçimde fonksiyonel davranış değerlendirmesi de yapılmalıdır. Kanserdeki kayıplarla benzer olabildiğinden, geriatriklerde kullanılan değerlendirmeler konuya en yakın olanlardır. Performans testleri olan ekstremitelerdeki eklem hareket açıklığı, yürüme ve denge, süreli ve endurans testleri, sistemlerin değerlendirilmesi, hafıza, donanımlı / donanımsız günlük yaşm aktivitelerinin sorgulanması, duygu durum, çevre ve günlük aktiviteler ile seksüalite değerlendirmenin farklı unsurlarıdır. Rehabilitasyonda daha iyi yaşam kalitesi hedeflenerek, biopsikososyal bütünlüğe yönelik tam ve objektif değerlendirmeler yapılmalıdır. Günlük yaşam aktiviteleri Barthel Indeksi (Mahoney ve Barthel 1965), FIM ( Uniform Data System for Medical Rehabilitation 1997 ), Kartz Index ( Katz ve ark. 1963 ) ile LIFEware System ( Baker ve ark. 1997 ) kullanılarak değerlendirilebilir, yanısıra ambulasyon / lokomosyon dinamik yürüme indeksi, denge, kognitif fonksiyonlar, depresyon, yüksek fonksiyonlar, donanımlı günlük yaşam aktiviteleri, hafıza, ağrı ve sağlıkla ilgili yaşam kalitesi özgün değerlendirme skalaları ile ölçümlenmelidir.

Kanser Risk Değerlendirmeleri

Günümüzde kanser oluşmadan önce tanılanabilmekte ve/veya riski bilinen hastalar korunabilmektedir. Yaşam döngüsünün farklı evrelerinde ve cinslerde yapılan taramalar özeldir, tıp çevrelerinde de önerilmektedir (Kitabın okuyucu profili nedeni ile 20’li yaşlar aşağıda örnek olarak verilmiştir).

ERKEKLER İÇİN

20’li yaşlar :

Chlamadia taraması. Cinsel olarak aktif olanlarda ve risk grubunda her yıl

Melenoma taranması: Her 5 yılda bir kez, yüksek risk grubunda ise her yıl

KADINLAR İÇİN

20’li yaşlar: Aynı yaş grubu erkelerde bakılanlara ilaveten

Meme kanseri taraması: Her 3 yılda bir meme muayenesi, yüksek risk grubunda ise mamografi önerilmektedir.

Serviks kanseri taraması: Risk faktörlerine göre her 1-3 yılda bir Pap-smear testi.

Kanser Riskini Azaltıcı Yaşam Önerileri

Fast food yenmemesi veya azaltılması, plastik su şişesi ve damacanalardan su içilmemesi, zeytinyağı tüketilmesi, çizilmiş veya eski teflon tava veya tencerelerin kullanılmaması, cep telefonunda kulaklık kullanılması, cep telefonu başta olmak üzere elektromanyetik kirlilik yaratan donanımların bulunduğu odada uyumama, televizyon ve benzeri multimedya cihazları düğmesinden kapatma, florasan lambalar ile yüksek enerjili ısıtıcı ve bilgisayardan uzak durulması, her hastalanıldığında röntgen çektirilmemesi, kozmetiğin azaltılması,sigara içilmemesi, oda spreyi kullanılmaması, pamuk, keten, yün ve kenevirden mamul giysiler giyme, beyaz giysileri yeni alındığında kaynatma, ılık suyla yıkanma ve insan vücudunun anti kanser hücre yenilediği 22:00-23:00 ile 02:00-03:00 saatlerinde karanlık odada uyuma en çok uyulması gereken tavsiyelerdir.

Farklı Kanserlerde Süreç Yönetimi ve Fizyoterapi Rehabilitasyon Bakışı

Meme Kanseri  

Herhangi bir erişkinde oluşabilir, post-menapozal dönemde daha sık görülür ve 50 yaştan daha erken kadın ölümlerinde sorumludur. Yaş, komplikasyonlarda belirleyici değil ancak hastanın tedavi yanıtları, hastalıkla başa çıkma becerisi ve psikolojik stresi üzerinde etkilidir. Tanılamadan 5 yıl sonra hayatta kalım yaklaşık % 85’dir.Tedavisi klinik ve patolojik evrelemeye bağlıdır.

Kanser evrelemede, meme kanseri tanısı konduktan sonra, kanser hücrelerinin meme içi veya vücudun başka yerlerine yayılıp yayılmadığı araştırılır. Bu araştırmada TNM sistemi kullanılmaktadır.

T tümörü belirtir ( boyutu, meme içi ve civar organlara ne kadar yayıldığı )

N lenf bezlerinin durumu

M ise kanserin metastaz yapıp yapmadığını belirtir.

Evre 1’de tümör boyutu 2 cm ya da daha küçüktür ve kanser hücreleri meme dışına (lenf bezlerine) sıçramamıştır.

Evre 2A’da tümör 2 cm veya daha küçüktür ve koltuk altındaki lenf bezlerine yayılmıştır veya tümör 2 cm’den büyük, 5 cm’den küçüktür ve koltuk altı lenf bezlerine yayılmamıştır.

Evre 2B’de tümör 2 cm’den büyük, 5 cm’den küçüktür ve koltuk altı lenf bezlerine yayılmıştır veya tümör 5 cm’den büyüktür ancak koltuk altı lenf bezlerine yayılmamıştır.

Evre 3A’da tümör 5 cm’den daha küçüktür ve koltuk altı lenf bezlerine yayılmıştır ve lenf bezleri çevre dokulara veya birbirine yapışıktır veya tümör 5 cm’den büyüktür ve koltuk altı lenf bezlerine yayılmıştır ve lenf bezleri çevre dokulara veya birbirine yapışıktır.

Evre 3B’de tümör herhangi bir boyutta olabilir ve memeye komşu dokulara (deri veya göğüs duvarı, kostalar veya göğüs duvarındaki kaslar) yayılmıştır veya memede portakal kabuğu görünümü vardır. Tümör hücreleri göğüs kafesi içinde kostaların altında yerleşimli lenf nodlarına yayılmıştır. İnflamatuar meme kanseri evre 3B kabul edilir.

Egzersiz programı

-Kol abduksiyonu ve uzanma egzersizleri

-Kolun ön düzlemlerde hareketli olması ( yüz yıkama ve yemek yeme )

-Abdominal kasların kuvvetlendirilmesi

-Gövde fleksiyon ve ekstansiyonuna odaklanmayı içermelidir. Egzersizler 2 hf süreli omuz fleksiyonundan kaçınma ve 4-6 hf boyunca 4 kg’lık ağırlık taşımama önerileriyle birleştirilmelidir.

Meme rekonstrüksiyonunda Latissimus Dorsi flap kullanılırsa omuz problemleri görülmez, Gluteus flapde ise daha az ağrı ve morbidite olmakla birlikte cerrahi tekniği güç, meme başı oluşturma sorunludur. Cerrahi sonrası en fazla omuz ve kol abduksiyonunun kısıtlandığı ve ele alınmazsa ödem, zayıflık, limitasyon, katılık ve hissizlik olarak kalıcı problemlere dönüştüğü kanıtlıdır. Yara iyileşmesini izleyerek değerlendirme ve fizyoterapi planlanmalıdır. Fizyoterapide ne zaman agresif olunmalı sorusu kritiktir; yanıtı hastaya özel ve toparlanma hızına bağlı kalınmasıdır. Fiziksel modalitelerden US kullanılması rezidüel tümör gelişimi ve metastaz açısından kontraendikedir. Bu örnek “kanserde tedavi etmesen de zarar verme” kuralına uygundur. Mastektomi sonrası mobilite endikedir;ev egzersiz programında 1 ay süreli skar doku masajının yapılması ve kontraktürden koruyucu eklem açıklığı egzersizleri atlanmamlıdır. Lenf ödem gelişmişse hasta kompleks boşaltıcı tedavi alanında yetkin ve deneyimli bir fizyoterapiste yönlendirilmeli, üst ekstemitede kassal tonusun arttırılması düşünülmelidir.

Muskuloskeletal Sistem Kanserleri

Tüm kanser vakalarının % 0.02’sini oluşturur, en yaygın türü sarkomdur. Primer kemik tümörlerinden çok hematolojik kanser ve diğer karsinomların kemiğe metastazı sıktır. Sarkom ossöz veya non-ossöz muskuloskeletal dokudan köken alır. Ekstremite tümörlerinin 2/3’ünü oluşturur. Çoğunlukla 2. ve 3.dekadlarda görülür. Alt ekstremitelerde en fazla ve sırasıyla baş, boyun ve / veya gövde ile bir üst ekstremiteye yayılarak görülür. Yaşamda kalım % 70-80’dir.

Kemik tümörlerinde tedavi kemoterapi, ekstremite koruyucu işlemlerle ampütasyonlardan oluşur. Ekstremite korumada kriterler; tümör için en uygun eksizyon, damar ve sinir koruma, kemik greftler veya endoprotez kullanarak ekstremiteye protez açısından yüksek fonkisyon sağlamaktır.

Cerrahinin boyutu, tümörün büyüklüğü ile sarkomun derecesi önemlidir. Tümör büyükse radyoterapi de daha yüksek dozda yapılacağından eklem açıklığı azalır, ödem artar ve kas kuvveti azalır.Radyoterapi ile epifizyal plaklar özellikle tibiadaki ciddi etkilenir. Ayak bileğine radyoterapi yapıldıysa farklı ayakkabı numaraları oluşabilir. Skolyoz da eşitsiz ekstremite boylarının sekonder sonucu olabilir.

Geniş eksizyon gerektiren operasyonlarda kas grupları ve liflerin korunumuna yönelik preoperatif rehabilitasyona başlanabilir. Radyoterapi boyunca rehabilitasyonda ROM koruma, lenfödem kontrolü ve ağrının azaltılması amaçlanır. Eğer eksizyon genişse; fonksiyonel sonuçlar edinmek içim kuvvetlendirme egzersizleri uygulanmalıdır. Uygun ortotik cihazlar da majör sinir korumalarda gerekebilir. Uzun radyoterapide, iyileşme de mükemmel olamayacağından kontraktürler ve fonksiyon kaybı olasıdır. İnsizyon geniş ve radyoterapi uzun süreli ise FTR sürekli, ilk 18 ay kontroller sık olmalıdır.

Radyoterapinin geç sekelleri arasında fraktürler, ödem, ağrı, gecikmiş yara iyileşmesi, deformite ve kas fibrozisleri görülür ki her biri fizyoterapi açısından dikkatli yaklaşımları zorunlu kılar.

Koruyucu cerrahi, ampütasyondan zordur. Cerrahi süresi uzun, enfeksiyon ve ağrı daha yaygın, fizyoterapi ve rehabilitasyonu daha uzundur. Tedavi sonuçları her iki yaklaşımda da benzerdir, tedavinin yansıdığı yaşam kalitesi çalışmaları ise sınırlıdır ve fonksiyonel sonuçlar tam bilinmemektedir.

Hasta ve aileye danışmanlık verilerek; yara ve ekstremite problemleri öngörülebilir, önlenebilir, FTR ile geri çevrilebilir.

Üst Ekstremite Kanserleri

Küçük tümörlerden oluşur; ağrı, ödem ve kuvvet ya da hareket kaybı azdır. Konservatif cerrahi yapılır, el ampütasyonu nadirdir. Postoperatif FTR hasta oryantasyonu sonrası omuz moldu kullanarak ilk günlerde uygun baş ve boyun pozisyonu ile servikal eklem hareketi, 2.hf dirsek mobilizasyonu, 3.hf pasif omuz eklem hareketleri ve el bileği supinasyon / pronasyonu ile yürütülmelidir. Hastaya, sütur iyileşmesine dikkat ederek başüstü ve destekli kol hareketleri önerilebilir. 2 haftadan uzun immobilize edilen hastada kapsüler adhezyon, kontraktür oluşmuşsa günde birkaç dk süreli tam dirsek ve el bileği eklem hareketleri uygulanır. Aileye verilecek öneriler arasında pasif omuz eklem hareketlerinin sürdürülmesi, pendulum egzersizleri, 4 kg üzeri ağırlık taşıtılmaması, modifiye tenis ve kürek egzersizi ve egzersiz sonrası ağrı oluşursa orta şiddetde bir analjezinin yeterli olacağı bilgileleri bulunmalıdır.

M.Brakioradialis eksizyonu yapılmışsa dirsek splinti ile drenaj desteklenmelidir. Antikübital fossaya radyoterapide biseps ve brakialis tendonları fiks olabilir. Fonksiyonsuz el ve daha kötüsü dirsek gelişebilir, termoplastik materyalle dirsek koruma sağlanmalı, fonksiyonel pozisyonlama ile radyoterapi boyunca el ve dirsek eklem hareketlerine devam edilmelidir.

Gövde Kanserleri

Retroperitoneal tümörler nedeni ile N.Femoralis, Q.Maksimus etkilenimi ve inguinal nodlara girişimle ödem ortaya çıkabilir. M. Gluteus Maksimus eksizyonunda merdiven çıkmada zorluk, vücut imajında değişiklik ve seksüel etkilenim kaçınılmazdır. Bu durumda kalça çevresi kasları kuvvetlendirme, termoplastik materyalle kozmetik düzeltme ve oturma yastıkları ile simetrik ağırlık aktarma örnek stratejilerdir.

Alt Ekstremite Kanserleri

Quadriseps kas eksizyonları ve çift eklem kateden kaslara radyoterapi söz konusudur. Radyoterapi sırasında zamanla tendon yıkımları yüksek dozlarda oluşacağından, fizyoterapist açısından önemlidir. Postoperatif 2.hf hastaya dorsi fleksiyona stoplu ve sadece 5 derece plantar fleksiyona izinli çift kanallı AFO uygulanabilir. Hasta bastonla yürümeye cesaretlendirilmelidir. Diz; brace hiperekstansiyonda kilitlendiğinde ve lordotik eğri arttığında ekstansiyona gidebilir. Hasta brace ile düşerek patella, femur ve omuzunu kırabilir. Ayrıca hasta uyluğun kozmetik görüntüsünden rahatsız olabilir. Genel bakış açısıyla hastada vücut imajı sağlanmalı, ortotik ve kozmetik destekler kullandırılmalı ve elastik bandajlar uygulanmalıdır.

Ayakkabı seçiminde itme fazını kolaylaştırıcı rocker bottom tercih edilmelidir. AFO; nötral ayak bileği amaçlı eklenebilir. Günlük topuk germe egzersizleri de önerilebilir.

Santral ve Periferal Sinir Sistemi Primer ve Sekonder Kanserler

Nöroonkoljinin alanıdır. Akciğer veya meme gibi bir organda başlayıp beyine yayılan tümörlere metastatik veya sekonder beyin tümörü, beyinde başlayan tümörlere ise primer tümör denir. Tümör etkileri hafıza yitimi, sözel akıcılıkta ve öğrenmede azalma ve depresyondur. Sekonder spinal tümörler sıklıkla meme, akciğer, prostdan orijin alan primer tümörlerdir.

Periferal sinir sitemi nöroonkolojisi periferal nöropatiler, kemoterapi ile birleşik nöropatiler, brakial pleksopati, nöromuskuler kavşak hastalıkları, myastania gravis, iatrojenik hastalıklar ve paraneoplastik hastalıklarla ilişkilidir.

Hastalar, bulgu ve semptomları ile uygulanan tedavilerin sonuçlarına bağlı fizyoterapinin uygun yaklaşımları ile tedavi edilmelidir.

Kanser Yorgunluğu

Kanser tedavisi veya tedavi ilişkili anemi, kaşeksi, dekondüsyon ve yüksek seviyeli sitokinlerin yanısıra psikososyal faktörler de yorgunluk, anksiyete, depresyon ve imsomniayla sonuçlanabilir. Akciğer, gastrointestinal ve hematolojik sistem kanserleri de yüksek oranda yorgunluğu uyarır. Yorgunluk semptomu, fizyoterapi öncesi ve sonrası 0-10’lu VAS ile değerlendirilerek hem başlangıç hem de fizyoterapi etkisi ile oluşan yorgunluk saptanmalıdır. Bu değerlendirmede 1-3 hafif yorgunluk, 4-6 orta ve 7-10 değerleri ciddi yorgunluğa karşılık geldiğinden; hastada hafif –orta arasında uygun egzersiz yükleri oluşturulmalıdır.

Kanser İlişkili Ağrı

Kanserli olgularda işleme bağlı, kanser kitlesinin tutulumuna göre ve kanser tedavisi ile ilişkili ağrı görülmektedir. Kanser ağrısı nosiseptif (somatik ve visseral kaynaklı ),nöroptik ( periferik ve santral sisteminin anormal duyusal fonksiyonları kaynaklı ) ve psikojenik olabilir.

Ağrıya yönelik kemoterapi, radyoterapi, cerrahi ve adjuvan tedavi uygulanabilir. Hastada uygulanan ağrı analjezisi, süresi ve sonuçları fizyoterapistin ağrısız hastada çalışması açısından önemli olduğundan mutlaka tıbbi ekipten bilgi alınmalıdır.

TENS, kanser hastalarında cevaplı olabilecek ağrı hallerinde başvurulabilecek temel bir modalitedir.

Kanser Tedavisinde Alternatif Yaklaşımlar

Modern tedavilerinin dışında hasta odaklı protokollerde holistik yaklaşımlar, Chi Kung gibi enerji teknikleri ve meditasyon, kan testleri ile özel beslenme stratejileri ve detoksifikasyonlar, alternatif ve tamamlayıcı tıp, ağrı, endişe ve duygu bozukluklarını ele alan integratif onkoloji de yer almaktadır. Fizyoterapist hastanın tıbbi tedavi ve alıyorsa modern tıp dışı desteklerini sorgulamalı; yan etki oluşturabilecek fizyoterapi uygulamalarında dikkatli olmalıdır.

Evde fizyoterapi için bizimle iletişime geçin.