KIRIK

Kırık Bulguları

-Travmaya Bağlı Genel Bulgular

Ağrı, hassasiyet, hematom, ekimoz ve fonksiyon kaybıdır.

-Asıl Kırık Bulguları

Anormal hareket, krepitasyon, deformite, kısalık ve radyolojik bulgulardır.

KIRIKLARIN SINIFLANDIRILMASI

-Direkt ve indirekt travma ile oluşan kırıklar

A-Dış ortamla ilişkisine göre (kapalı kırık, açık kırık)

B-Kırığın derecesine göre (Deplase, Komplet=tam kırık, non-deplase, inkomplet=tam olmayan kırık)

C-Kırık çizgisinin yönüne göre (Transvers, oblik, longitüdinal, spiral kırık)

D-Anatomik yerleşim yerine göre (diafizer, metafizer, shaft, distal, proksimal)

E- Eklemle İlgisine göre (intra-artiküler, ekstra-artiküler)

F- Kemik histolojik yapısına göre (spongioz, kortikal)

G- Kırık sayısına göre (tek parçalı, çok parçalı)

H- Etkiyen kuvvete göre (Kompresyon, torsiyon, fleksiyon, ekstansiyon)

– Kopma Kırıkları (Traksiyon, avulsiyon)

– Stres Kırıkları (March, Fatique)

– Patolojik kırıklar

KIRIK İYİLEŞMESİ

Kırığın iyileşmesi (konsolidasyon, union), kırığın olduğu an başlar ve olgun organize kemik dokusu ile kırık uçları bütünleşinceye kadar devam eder. Kırık iyileşmesi sırasında skar doku oluşmaz, yeniden yapılanma ile iyileşme gerçekleşir.

Kırık İyileşmesi İki Şekilde Olmaktadır;

Primer kemik iyileşmesi (intramembranöz kemikleşme)

Kallus dokusu gelişmeden oluşan iyileşme tipidir. Kompresyon nedeniyle kırık uçlarında rezorbsiyon olmamaktadır. Bu sayede kemik iyileşmesi periosteal ve endoesteal kallus oluşumu ile değil doğrudan doğruya olmaktadır. İyileşme yavaştır. Primer kemik iyileşmesi, kırık uçları arasında hiçbir hareket olmadığı zaman (anatomik redüksiyon + kırık uçlarının kompresyonu + rijid fiksasyon) ve kan dolaşımının bozulmadığı (intact intramedüller damarlanma) koşullarda gerçekleşebilmektedir. Primer kemik iyileşmesinde radyografide kallus görüntüsü yoktur ve kırık sahasının sekonder desteklere ihtiyacı (alçı veya splint) vardır.

Sekonder kemik iyileşmesi (intramembranöz kemikleşme + Enkondral kemikleşme)

Kallus dokusu gelişerek oluşan iyileşme tipidir. Kırık sahasında minimal hareket söz konusudur. Bu minimal hareket kallus dokusunun gelişmesini sağlamaktadır. Kallus dokusu kırık sahasının stabilitesini artırır. İyileşme hızlıdır.

Kırık iyileşmesi çoğunlukla sekonder kemik iyileşmesi şeklindedir.

Stres-shielding araçlar (kompresyon plakları), primer kemik iyileşmesine olanak sağlarlar.

Stres-sharing araçlar (alçı, splint, intramedüller çiviler, external fiksatörler) sekonder kemik iyileşmesine olanak sağlarlar.

KIRIK İYİLEŞME FAZLARI

Kırık iyileşmesi üç fazda tanımlanmıştır. Kırık iyileşmesinin fazları birbirlerinden zaman olarak keskin sınırlarla ayrılmaz.

-ENFLAMASYON (HEMATOM) FAZI

-TAMİR (KALLUS) FAZI

-YENİDEN ŞEKİLLENME (REMODELLING) FAZI

KIRIK DA ENFLAMASYON (HEMATOM) FAZI

Yaralanmadan hemen sonra başlar. Kırık sahasında kan ve lenf sıvısı ile eksuda birikir. Bu kırık hematomunu oluşturur. Kırık hematomunun basıncı kırık uçlarının bir arada tutulmasına yardım eder. Kırık hematomu ilk 48 saat içinde organize olur. Bu doku çok miktarda enflamatuar hücre içerir.

KIRIK DA TAMİR (KALLUS) FAZI

Kırık olduğunda hemen başlayıp birkaç ay devam eden bir süreçtir. Kırık hematomunun çevresindeki damarlardan hematom içine fibroblast infiltrasyonu gelişerek genç vaskülarize granülasyon dokusunu oluşturur. Bu döneme fibröz kallus dönemi denir ve ilk 7 günlük süreyi içerir. Bu fibröz doku kıkırdak ve olgunlaşmamış genç kemik fibrillerinden oluşur. Bu tip kemik olgunlaşmamıştır ve bükme kuvvetine karşı zayıftır. Zamanla kıkırdak yapı ortama hakim olur. Bu döneme kıkırdak kallus denir. Daha sonra kalsiyum hidroksiapatit kristallerinin ortama toplanması ile sertleşmemiş ve gelişmemiş kemik dokusu ortama hakim olmaya başlar. Bu dönemde kırık uçları arasında kemik miktarı artarak, fuziform bir kallus dokusuyla kırık aralığı örtülür. Bu döneme osseöz kallus denir. Radyografik olarak kallus hattı yok olmaya başlar.

KIRIK DA YENİDEN ŞEKİLLENME (REMODELLING) FAZI

Tamamlanması aylar yıllar alabilen bir süreçtir. Osteoblastik ve osteoklastik aktiviteleri içerir. Aşırı kallusun rezorpsiyonu, lameller kemik formasyonu ve medullar kanalın yeniden formasyonu olmaktadır. Bu devrede kemik orijinal şeklini almaya başlar. Radyolojik olarak artık kırık hattı görülmez.

KIRIK İYİLEŞMESİNE ETKİ EDEN FAKTÖRLER

Kırık da İyi Yönde Etkileyenler

Genç yaş, iyi beslenme, egzersiz, hiperbarik oksijen, elektrik akımı, ultrason, manyetik alan, growth faktör, tiroksin, kalsitonin, vitamin A ve D.

Kırık da Kötü Yönde Etkileyenler

Kırık fragmanlarının birbirinden uzak olması, kırık kortikal kemiği ilgilendiriyorsa, kırığın çok parçalı olması, kırık bölgesinde kötü redüksiyon ve immobilizasyon yapılması, enfeksiyon, kemik kalitesi kötü ise, ileri yaş, kötü beslenme, sigara-alkol kullanımı, kırık bölgesinde yetersiz kanlanma, kırık uçlarının hareketli olması, denervasyon, Yüksez doz antikoagulanlar, kemoterapi, radyoterapi, nonsteroidal antiinflamatuar ilaçlar, kortikostreoidler, sistemik hastalıklar.

KIRIKLARIN TEDAVİSİ

Kırıkların tedavisi 3R prensibi ile özetlenebilir.

1-R:Repozisyon-redüksiyon

2-R:Retansiyon (redüksiyonun korunması, tespit)

3-R:Rehabilitasyon (fonksiyonun yeniden kazandırılması)

KIRIK DA REDÜKSİYON

Kırık uçlarının eski doğal konumu için karşı karşıya getirilmesi işlemidir. Ağrısız redüksiyonu takip eden bir ağrı azalması olacaktır. Redüksiyon kapalı (manipulasyonla, taksiyonla, eksternal fiksatörle) ve açık (cerrahi) olarak iki şekilde yapılabilmektedir.

KIRIK DA RETANSİYON (REDÜKSİYONUN KORUNMASI, TESPİT)

Kaymamış kırıklar veya kaydıktan sonra yerine konmuş kırıklar kaynama oluncaya kadar hareketsiz tutulur. Buna tespit veya immobilizasyon denir.

KIRIK TESPİT YÖNTEMLERİ

KIRIK DA KONSERVATİF YÖNTEMLERLE TESPİT

-Sargı ve bandajla tespit

-Ortezle tespit

-Alçı ile tespit

-Traksiyonla tespit, Sapan atelle tespit (Proksimal humerus kırıklarında)

CERRAHİ YÖNTEMLERLE TESPİT-OSTEOSENTEZ

-İnternal Fiksasyonla Tespit (Tel, Çivi, Vida, Plak, Rod)

-Eksternal Fiksasyonla Tespit (Tek planlı, İki planlı, Çok planlı eksternal fiksatörler)

KIRIK İYİLEŞMESİNİN BELİRLENMESİ

Kırık sahasında; ağrı, hassasiyet ve hareket olmaması

X-Ray’de; kallus formasyonunun varlığı ve kırık hattının kaybolmuş olması ile belirlenir.

KIRIK KOMPLİKASYONLARI

Kırığın iyileşme döneminde ortaya çıkan kemik ve yumuşak dokularla ilgili hata ve bozukluklara kırık komplikasyonu denir.

KIRIK YERİNDEKİ KOMPLİKASYONLAR

-Mal-union (kötü pozisyonda kaynama)

-Delayed ve Non-union (kaynama gecikmesi ve kaynama yokluğu)

-Büyüme ve gelişme kusuru (kısalık, deformite ve aşırı büyüme)

-Avasküler nekroz, psödoartroz, enfeksiyon.

KIRIĞA KOMŞU DOKULARDAKİ KOMPLİKASYONLAR

-Cilt, fasia, kas, tendon yaralanmaları

-Damar yaralanmaları (Wolkman iskemik kontraktürü, tromboz, emboli)

-Sinir yaralanmaları (nöropraksiya, aksonetmezis, nörotmezis)

– Kemiğe yakın organ yaralanmaları (mesane, dalak, akciğer)

KIRIĞA YAKIN BÖLGELERDEKİ KOMPLİKASYONLAR

-Eklem sertliği, postravmatik osteoartrit, myositis ossifikans

-Kompleks bölgesel ağrı sendromu (sudeck atrofisi, refleks sempatik distrofi)

KIRIK DA SİSTEMİK KOMPLİKASYONLAR

Şok, tromboemboliler, yağ embolisi, pnömoni, dekübitis ülserleri.

FİZYOTERAPİ VE REHABİLİTASYON

Kırığın kesin tedavisi yapıldıktan sonra fizyoterapi ve rehabilitasyonu başlar. Travma ağrıya ve ödeme neden olabilir ayrıca kırık redüksiyonundan sonra kullanılan immobilizasyon kas atrofisine, eklem sertliğine, dolaşım bozukluğuna ve fonksiyon kaybına neden olabilmektedir. Bunları önlemek veya etkilerini en aza indirebilmek için fizyoterapi uygulamalarına mümkün olan en kısa sürede hemen başlanılmalıdır. Adams (1983), kırık tedavisinin 3 temel prensibinden en önemlisinin rehabilitasyon prensibi olduğunu belirtmektedir.

1-Redüksiyon her zaman gerekli olmayabilir,

2-Tespit, immobilizasyon her zaman gerekli olmayabilir,

3-Rehabilitasyon her zaman gereklidir.

Kırık Tedavisinin Amaçları

-Kırığın uçlarının iyi bir pozisyonda sağlam bir şekilde kaynaması

-Görünüm ve mekaniksel olarak düzgün

-Eklem sertliklerinin ve kas atrofilerinin olmadığı

-Fonksiyonların tam restorasyonunun sağlandığı ve kırığın segmenti günlük yaşam aktivitelerinde (GYA) kısıtlamasız tam kullanımını sağlamaktır.

Kırıkta Fizyoterapi ve Rehabilitasyonun Amaçları

-Yaralanmamış eklemlerin normal hareket ve fonksiyonunu korumak, devam ettirmek,

-Mümkün olan en kısa sürede kırığın sahasının normal hareket ve fonksiyonunun restorasyonunun sağlanmasıdır.

Kırık Tedavisinde Fizyoterapistin Rolü

-Multidisipliner ekibin bir parçası olarak çalışmak

-Hastayı değerlendirmek ve ihtiyaçlarını belirlemek

-Hastanın tedavi programını belirlemek

-Hastaya uygulanacak tedaviyi ve tedavinin amaçlarını anlatmak,

-Solunum fonksiyonlarını korumak, devam ettirmek (özellikle solunum hastalığı olan, torasik kafes yaralanması veya omurga yaralanması olan hastalarda, anestezi alan hastalarda ve immobil olan hastalarda)

-Hastayı mümkün olan en kısa sürede bağımsız hale getirmek için rehabilite etmek

-Olası komplikasyonlardan haberdar olmalı ve ortopediste haber vermelidir.

DEĞERLENDİRME

Tedaviye başlamadan önce fizyoterapist mutlaka hastayı değerlendirmeli ve bunu belirli aralıkla tekrarlamalıdır. Bu değerlendirme medikal (tıbbi ve cerrahi) notları okumayı ve radyografileri incelemeyi içermelidir.

-Demografik Bilgiler

-Hikaye (Yaralanma nedeni, tarihi, diğer yaralanmalar, gibi bilgiler alınmalıdır)

-Özgeçmiş, soygeçmiş

-Ağrı

-Gözlem ve Palpasyon: kırık sahasındaki işaretler (akıntı, lokal sıcaklık, kızarıklık, ödem, hassasiyet, spazm)

-Nörovaskuler değerlendirme (duyu, parestezi, dolaşım)

-Solunum değerlendirmesi

-Hareket açıklığı

-Kas kuvveti (kırığın bulunduğu ekstremitede kırık kaynaması tamamlandıktan sonra yapılabilir)

-Kısalık testi (kırığın bulunduğu ekstremitede kırık kaynaması tamamlandıktan sonra yapılabilir)

-Çevre ölçümü

-Uzunluk ölçümü

-Ambulasyonun değerlendirilmesi

-GYA analizi

-Yardımcı cihaz kullanımı

-Fonksiyonel düzey analizi (hastalığa özgü ve genel sağlığa özgü anketler, performansa dayalı testler)

-X-ray bulguları.

ÜST EKSTREMİTE KIRIKLARINDA FİZYOTERAPİ VE REHABİLİTASYON

Enflamasyon-maturasyon dönemi (İlk 6-8 hafta)

-Ağrı ,ödem kontrolü (Elevasyon, distal eklemlerin aktif NEH egzersizleri, EFA)

-Solunum egzersizleri

-Etkilenmemiş (immobilize edilmemiş) eklemlerin pasif, aktif yardımlı veya aktif NEH egzersizleri

-İmmobilize eklem çevresi kaslara izometrik egzersizler

-İmmobilizasyon yoksa kırık ekstremitenin pasif, aktif yardımlı, aktif ROM egzersizleri

-Kas re-edukasyonu için elektrik stimulasyonu, biofeedback

-Rotasyonel hareket ve egzersizler

-Postür egzersizleri

-Proprioseptif egzersizler

-Aktif scapular egzersizler (Humerus kırıkları için 3-4.haftadan itibaren)

-GYA’ ne yardımcı cihazların, ortotiklerin kullanımının öğretilmesi (omuz-kol askısı, cock-up splinti gibi)

-Etkilenen ekstremitenin GYA’de kullanımının önlenmesi

Remodelling Dönemi (6-8 haftadan 1-2 yıla kadar)

-NEH’ni artırmak için pasif, aktif yardımlı, aktif NEH egzersizleri, kırık kaynaması tam olduktan sonra germe egzersizleri ve mobilizasyon teknikleri

-Kas kuvvet ve enduransını arttırmak için kuvvetlendirme egzersizleri (izometrik, izotonik, izokinetik egzersizler)

-Ekstremitenin GYA ve mesleki aktivitelerde kısıtlamasız kullanımını sağlamak

-Proprioseptif egzersizler

-Denge ve yürüme eğitimi

-Mesleki ve rekreasyonel aktiviteler.

ALT EKSTREMİTE KIRIKLARINDA FİZYOTERAPİ VE REHABİLİTASYON

Enflamasyon+maturasyon dönemi (İlk 6-8 hafta)

-Ağrı-ödem kontrolu (Elevasyon, distal eklemlerin aktif NEH egzersizleri, EFA)

-Solunum egzersizleri

-Yardımcı cihazlarla hastanın NWB, TDWB Ağırlık Taşıma ile mobilizasyonu

-İmmobilize eklem çevresi kaslara izometrik egzersizler

-Etkilenmemiş (immobilize edilmemiş) eklemlerin pasif, aktif yardımlı veya aktif NEH egzersizleri

-İmmobilizasyon yoksa kırık ekstemitenin pasif, aktif yardımlı, aktif ROM egzersizleri

-Kas kuvvetini korumak için; izometrik ve izotonik egzersiz

-Kas re-edukasyonu için elektrik stimulasyonu, biofeedback

-Postür egzersizleri

-Proprioseptif egzersizler

-Rotasyonel hareket ve egzersizler Ø

-Kendine bakım ve transfer aktivitelerinin gerçekleştirilmesi

-GYA’ ne yardımcı cihazların (reacher, grabber) ve ortotiklerin kullanımının öğretilmesi (AFO, Long leg splint)

-Hasta ve aile eğitimi

Remodelling Dönemi (6 haftadan 1-2 yıla kadar)

-Ağırlık Taşıma: PWB, FWB

-NEH’ni artırmak için pasif, aktif yardımlı, aktif NEH egzersizleri, kırık kaynaması tam olduktan sonra germe egzersizleri ve mobilizasyon teknikleri

-Kas kuvvet ve enduransını arttırmak için kuvvetlendirme egzersizleri (izometrik, izotonik, izokinetik egzersizler)

-Denge ve propriosepsiyon eğitimi

-Yürüme eğitimi

-Ekstremitenin GYA ve mesleki aktivitelerde kısıtlamasız kullanımını sağlamak

-Mesleki ve rekreasyonel aktiviteler.

OMURGA KIRIKLARINDA FİZYOTERAPİ VE REHABİLİTASYON

Enflamasyon-maturasyon dönemi (İlk 6-8 hafta)

-Pulmoner hijyenin sağlanması (öksürme, postüral drenaj)

-Göğüs ekspansiyonu ve vital kapasiteyi artırmak için solunum egzersizleri

-Alt ve üst ekstremitelerin eklem hareketini ve kas kuvvetini korumak için, aktif yardımlı veya aktif NEH egzersizleri ve izometrik, izotonik kuvvetlendirme egzersizleri

-Abdominallere izometrik egzersizler

-Korse, collar kullanımının eğitimi

-Mobilizasyonu sağlamak (Korse veya collar ile)

-Yatak içi mobilite eğitimi (sağa-sola dönme, oturmaya gelme)

-Transfer aktivitelerinin eğitimi

-Komplikasyonları önlemek

-Fleksiyon aktivitelerinden ve fleksiyon postürlerinden kaçınmak

–Hasta ve aile eğitimi

Remodelling Dönemi (6-8 haftadan 1-2 yıla kadar)

-Gövde kas kuvvetinin ve enduransının artırılması için kuvvetlendirme egzersizleri

-Denge ve propriosepsiyon eğitimi

-Yürüme eğitimi

-Mesleki ve rekreasyonel aktiviteler.

Evde fizik tedavi hakkında bilgi almak için tıklayınız.