SVO RİSK FAKTÖRLERİ

SVO oluşumuna zemin hazırlayan risk faktörleri değistirilemeyen ve değiştirilebilen faktörler olarak iki gruba ayrılmıştır.

Değiştirilemeyen faktörler:

Yaş, cinsiyet, ırk

Geçirilmiş inme hikayesi

Hiperhomosisteinemi

Hormon replansman tedavisi, oral kontraseptif kullanımı

Alkol, sigara alışkanlığı

Değiştirilebilen faktörler:

–           Kesinleşmiş faktörler:

Hipertansiyon

Diabetese mellitus, glikoz intoleransı

Kalp hastalıkları

Hiperlipidemi

Orak hücreli anemi

–           Kesinleşmiş faktörler:

Obezite, kötü beslenme alışkanlığı, fiziksel inaktivite

SVO ETİYOLOJİ

SVO, iskemik ve hemorajik olarak iki ana başlık altında toplanabilir. İskemik inme, trombotik, embolik veya laküner kökenli olabilir. Hemorajik inme ise intraserebral veya subaraknoid kökenlidir.

İSKEMİK SVO

TROMBOLİTİK SVO

Tüm SVO olgularının en sık görülen formu olup %40-55’ini teşkil eder.  Genellikle karotid ya da orta serebral arter gibi büyük arterlerin aterosklerotik daralma veya tıkanmalarına bağlı gelişir. Geniş damarları tutan aterosklerozun iskemi süreci uzundur. Trombotik tıkanma kronik bir süreçte ortaya çıkar ve hastalık süreci yavas gelisir. Genellikle olay gece meydana gelir bu nedenle sabah farkedilen bozukluklar genellikle trombolitiktir. Hastaların yarısı eski geçici iskemik inmeden söz ederler. Bunlar gelecekteki vasküler olayın habercisidir. Geçici iskemik atak genellikle aterosklerotik plaklardan kopan mikroembolilerle olusan semptomları 24 saatten daha kısa sürüp sekelsiz olarak düzelen akut fokal serebral disfonksiyonlardır.

EMBOLİK SVO

Tüm SVO olgularının %15-30’unu oluşturur. Serebral emboli, beyin damarlarını vücudun bir başka yerinden kopan kan pıhtısı, bakteri, yağ, hava, tümör hücresi veya başka maddelerin tıkaması sonucu meydana gelir. Embolik inme çoğu zaman kardiyak nedenlere bağlıdır. En sık tutulan damarlar orta serebral arterin dallarıdır. Genellikle distal ve küçük kortikal damarları etkiler. Kortikal fonksiyonların etkilenmesi GYA’ni etkileyebilecek önemli bozukluklara neden olabilir. Her yaşta olabileceği gibi genç yaşta görülme olasılığı daha yüksektir. Klinik nörolojik bulguların baslangıcı anidir, tromboz vakalarında görülen öncül belirtiler yoktur, koma tablosu ise nadirdir.

LAKÜNER SVO

Tüm SVO olgularının yaklasık %25’ini olustururlar. Laküner enfarktlarda 1 cm den küçük lezyon sahaları tanımlanır. Sadece büyük damarlardan çıkan küçük perforan arteriollerin dallandıgı yerlerde görülür. Lakün adı verilen bu farklı damarsal yapı, beyin derinliklerinde; bazal ganglion, internal kapsül, beyin sapı ve talamusta daha çok geliştiği için klinik bulgular subkortikal alanlarla ilgilidir. Genellikle hipertansif ve diabetli yaşlı kişilerde görülür. Genellikle prognozu iyidir, %85 oranında geri dönüş gösterir.

HEMORAJİK SVO

Tüm SVO olgularının yaklasık olarak %10-15 kadarını olusturur ve en dramatik tablo gösteren gruptur. Kanama alanının lokalizasyonuna göre intraserebral ve subaraknoid kanama olmak üzere iki alt gruba ayrılır.

İntraserebral kanamanın en önemli sebepleri hipertansiyon ve genel aterosklerotik vasküler değişikliklerdir. Ani baslangıçlı kanama, yırtılan damarın boyutu ve yerine bağlı olarak dakikalar, saatler kimi zaman da günlerce sürebilir. Genellikle uyarıcı belirtileri olmayıp, en sık 60-80 yaşlarında, kronik hipertansif kişilerde ve bir aktivite esnasında ortaya çıkar. Belirtileri hematomun yerine bağlı olarak şiddetli baş ağrısı, kusma, fokal nörolojik belirtiler ve aniden başlayan bilinç bozukluklarıdır. İntraserebral kanamalar en çok putamen, talamus, pons ve serebelluma yerleşir. Prognoz iskemik inmelere göre akut dönemde daha kötüdür.

SVO REHABİLİTASYON AÇISINDAN KLİNİK ÖZELLİKLER

• MOTOR BOZUKLUKLAR
• DUYUSAL BOZUKLUKLAR
• REFLEKSLER
• LİSAN FONKSİYONU
• MENTAL FONKSİYON VE DAVRANIŞ

SVO SEKONDER PROBLEM VE KOMPLİKASYONLAR

• Kontraktür ve deformiteler
• Derin ven trombozu (DVT) ve pulmoner emboli
• Psikolojik problemler
• Barsak ve mesane problemleri
• Ağrı
• Üst ekstremite komplikasyonları
• Disfaji
• Algısal ve kognitif bozukluklar

SVO DEĞERLENDİRME YAKLAŞIMLARI

Hastalarda bir veya birden fazla sensorimotor ve kognitif bozukluk meydana gelebilir ve bu bozuklukların şiddeti kişiden kişiye farklılık göstermektedir. Hastanın genel durumu hakkında bilgi sahibi olmak, prognozu tayin etmek ve en uygun fizyoterapi-rehabilitasyon programını çizmek için geniş kapsamlı bir değerlendirme yapılmalıdır.

Svo Hikaye

Değerlendirme öncelikle doğru hikaye almakla başlar. Hikaye ve şikayetler, iletişim kurulabiliyorsa hastadan; kurulamıyorsa hasta yakınından alınmalıdır. Cinsiyet, yaş- meslek- eğitim durumu, boy-vücut ağırlığı, özgeçmiş- soygeçmiş özelikleri gibi demografik özellikler hastayı doğru tanımlama için gerekli olduğundan eksiksiz tamamlanmalıdır. Hastanın inme geçirdiği tarih, hastalık süresi, Bilgisayarlı Tomografi ve MRI sonuçları, etkilenmiş taraf ve dominant ekstremite tarafı, geçirilmiş diğer hastalıklardan sonra kullanımı gerekli olan yardımcı cihaz veya destek varlığı/tipi, kullanılan ilaçlar gibi diğer bilgiler inme sonrası prognoz tayini ve rehabilitasyon sürecinin şekillendirilmesinde önemli olduğu için kayıtlanmalıdır.

Solunum Değerlendirmesi

Hastalarda etkilenmiş taraftaki interkostal ve diafragmatik kaslarda etkilenme meydana gelir. Diafragma disfonksiyonuna bağlı olarak respiratuar problemler, vital kapasitede % 60’a varan oranlarda azalma görülebilir. Değerlendirmede solunum tipi-frekansı-derinliği belirlenmelidir. Erken dönemde hasta etkilenen serebral arterlere bağlı olarak ciddi solunum yetmezliği yaşayabilir ve mekanik ventilasyona bağımlı olabilir. Hastanın ventilasyon modları açısından detaylı değerlendirilmesi gerekir.

Ağrı Değerlendirmesi

Ağrının cinsi, süresi, lokalizasyonu, gün içindeki seyri gibi bilgiler ağrı anketleri kullanılarak, ağrı şiddeti ise VAS ile istirahat ve aktivite sırasındaki durumu sorgulanarak değerlendirilir.

 Eklem Hareket Açıklığı değerlendirmesi

Hastanın tüm eklemleri ayrı ayrı aktif ve pasif bakı yöntemi ile değerlendirilerek limitasyon olan eklemler tespit edilmelidir. Limitasyon derecesi universal goniometre kullanılarak değerlendirilir.

Tonus değerlendirmesi

Hipotonus-hipertonus ve normal şeklinde sınıflandırılacak kas tonusu değerlendirmesinde artmış kas tonusu Ashworth veya modifiye Ashworth skorlaması ile belirlenir.

Ashworth skorlama sistemi

0: tonus artışı yok

1: ekstremite pasif olarak hareket ettirilirken hafif tonus artışı

2:  ekstremite pasif olarak hareket ettirilirken daha belirgin tonus artışı

3: ekstremitenin pasif olarak hareketinde güçlük yaratan belirgin tonus artışı

4: ekstremite fleksiyon veya ekstensiyonda rijittir.

SVO da Kısalık Testi

Spasitisite ile kas kısalığını birbirinden ayırd edebilmek için belli kas gruplarına kısalık testleri yapılmalıdır. Lumbal ekstansör kas grubu, pektoral kas grubu, kalça fleksör ve adduktor kas grubu, Hamstring kas grubu ve gastrosoleus kaslarının kısalığı değerlendirilmelidir.

SVO da Patolojik Refleksler

Üst motor nöron lezyonu olan inme sonrasında patolojik refleksler ortaya çıkar. Babinski, klonus, palmomental, Hoffman gibi reflekslerin yanı sıra simetrik ve asimetrik tonik boyun refleksi, Sougues fenomeni, aynavari akis, homolateral ekstremite sinkinezisi, Raimiste fenomeni de mutlaka değerlendirilmelidir.

SVO DTR Değerlendirilmesi

SVO hastalarında üst motor nöron lezyonu bulgusu olarak derin tendon reflekslerinde artma meydana gelir. İlgili refleksler değerlendirilirken refleksin şiddeti de kayıtlanmalıdır. Biceps, triceps, stiloradial, patellar ve aşil reflekslerinin şiddeti [++++] şiddetli, [+++] artmış, [++] normal, [+] azalmış, [-] alınmıyor şeklinde belirtilir.

SVO da Fasial Paralizi- Fasial Asimetri Değerlendirmesi

Özellikle orta serebral arter etkilenmesi sonrasında santral tip fasial paralizi ortaya çıkar. Üst motor nöron lezyonlarında santral tip paraliziler iki tipte görülür. Piramidal tip, konuşma gibi istemli hareketler sırasında ortaya çıkarken ekstrapiramidal tip ise gülme-ağlama gibi emosyonel durumlarda ortaya çıkar.

SVO da Fonksiyonel Motor Değerlendirme

Hastanın ekstremite ve gövdesinde motor yetmezliğin günlük yaşam aktivitlerini yansıma oranını belirlemek için literatürde çeşitli ölçekler yer almaktadır. Fugl-Meyer motor değerlendirme ölçeği, Motricity İndeksi, motor değerlendirme skalası (Motor assessment Scale), Chedoke-McMaster Stroke Assessment Scale, Brunnstrom motor geri dönüş ölçeği (Brunnstrom Stages of Motor Recovery), gövde kontrol testi (Trunk Control Test), Rivermead Motor değerlendirme ölçeği (Rivermead Motor Assessment), inme rehabilitasyonu hareket değerlendirme ölçeği (Stroke Rehabilitation Assessment of Movement-STREAM), Frenchay kol testi (Frenchay Arm Test-FAT) geçerlilik güvenirlik çalışmaları yapılmış, klinik koşullarda kolay uygulanan ölçeklerdir.

Duyusal Fonksiyon Değerlendirmesi

SVO sonrası periferden beyine gelen vizüel, proprioseptif, taktil, vestibüler ve işitsel duyuların lezyon yeri ve şiddetine göre algılanmasında problemler ortaya çıkar. Görme, işitme ve dokunma agnozisi, vücut yarısının ihmali, proprioseptif kayıplar, astereognozi, derinlik algısında bozulma, topografik dezoryantasyon ve vücut imajı değişikliklerinin incelenmesi gereklidir.

SVO da Denge Değerlendirmesi

Fonksiyonel ekstremite hareketleri için stabilite ve mobilite sağlayan denge düzeltme ve koruyucu reaksiyonlar gibi postural mekanizma komponentleri değerlendirilmelidir. Hastanın oturma ve ayakta durma denge becerilerinin değerlendirilmesi için literaürde bulunan çeşitli ölçekler (Berg Denge Ölçeği, Brunnel Denge Değerlendirmesi, inme hastaları için postural değerlendirme skalası-Postural Assessment Scale for Stroke Patients/PASS) kullanıldığı gibi gözler açık ve kapalı dengede durma süresi ve becerileri kayıtlanmalıdır.

SVO da Yürüyüş Değerlendirmesi

Hastanın kas tonusu değişiklikleri veya kas kuvvet kayıpları nedeniyle yürüme paterninde ciddi bozulmalar ortaya çıkar. Hasta, etkilenmiş tarafa ağırlık vermekden çekinir, yürüyüş sırasında birleşik reaksiyonları ve spastisitesi artar. Etkilenmiş tarafın adım uzunluğu kısalmış ve kol salınımları azalmıştır. Yürüyüşün en tipik özelliği, asimetrik hareket paternleri şeklinde olmasıdır. Bu paternler kalça, diz, ayak bileği ve subtalar eklemlerin anormal hareketleri ile ortaya çıkmaktadır. Anormal kas aktivitesi, anormal postüral mekanizmalar, vücut imajı, pozisyon hissi ve yüzeyel duyulardaki kaybın etkisi ile yürüyüş olumsuz etkilenmektedir. Kollarda assosiye salınımların olmaması, etkilenmiş alt ekstremitede sallanma fazı diz fleksiyonunun olmaması, duruş fazında kısalma belirgin yürüyüş bozukluklarındandır ve asimetrik bir yürüyüş paterni, azalmış bir yürüyüş hızı ve ritmi ile sonuçlanır. Yürüyüş değerlendirmesi, gözlem, pudralı zeminde yürüme veya bilgisayarlı yürüme analizi sistemleriyle yapılabilir.

SVO da Günlük Yaşam Aktiviteleri Değerlendirmesi

Hastaların büyük çoğunluğu, günlük yaşam aktivitelerinde (GYA) başkalarına bağımlı duruma gelirler. GYA testlerinde; yatak içinde dönme, yatış pozisyonundan oturmaya gelme gibi “yatak içi aktiviteleri”; saç tarama, el-yüz yıkama, diş fırçalama, tıraş olma vb. “kendine bakım aktiviteleri”; çatal-kaşık kullanma, su içme gibi “yemek yeme aktiviteleri”; gömlek vs. eşyaların giyilmesi ve çıkarılması gibi “giyinme aktiviteleri”; tekerlekli sandalye (TS)   kullanma ve TS ile yatak, banyo, araba, tuvalet arasındaki transferlerin yer aldığı “TS aktiviteleri”; ayakta durma, yürüme, merdiven inip çıkma, arabaya binme fonksiyonlarını içeren “yürüme ve seyahat aktiviteleri”; yazı yazma, telefon kullanma gibi “iletişim aktiviteleri”; cihaz giyip çıkarma, ev işlerine ait aktiviteler bulunur. Literatürde GYA ile ilgili birçok test bulunmaktadır. Klein-Bell GYA Testi, Fugl-Meyer GYA Testi, Lawton GYA Testi, Katz GYA İndeksi, Barthel GYA İndeksi, Fonksiyonel Bağımsızlık ölçümü en sık kullanılan GYA ölçekleridir.

ekol evde fizyoterapi ekibimizle çalışmak için bizimle iletişime geçin.